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DEMENZE VASCOLARI

Con il termine di demenza si indica una “sindrome”, ossia un insieme di sintomi, che si manifesta con un deterioramento progressivo delle funzioni cognitive (quali la memoria, il linguaggio, il ragionamento, la capacità di pianificare e organizzare) tale da compromettere le abituali attività della vita quotidiana e le relazioni dell’individuo.

 

La demenza vascolare (VD) è una malattia progressiva cronica del cervello che causa deterioramento cognitivo, dovuto ad una patologia cerebrovascolare. La malattia cerebrovascolare si verifica quando i vasi sanguigni cerebrali sono danneggiati e conseguentemente l'apporto di ossigeno al cervello diviene insufficiente, portando al danneggiamento o alla morte delle cellule cerebrali. La demenza vascolare è la 2° causa più frequente di demenza dopo la Malattia di Alzheimer, responsabile di circa il 20% dei casi, è più frequente tra i soggetti di sesso maschile e negli anziani e solitamente si verifica nelle persone che hanno fattori di rischio vascolare (es., ipertensione, diabete mellito, iperlipidemia, fumo).

 

A partire dai 65 anni i tassi di prevalenza della demenza vascolare aumentano esponenzialmente con l’aumentare dell'età ed il rischio di sviluppare questa patologia raddoppia circa ogni 5 anni, un aumento esponenziale leggermente meno pronunciato di quello della Malattia di Alzheimer. 

 

È possibile che nello stesso paziente si verifichino anormalità caratteristiche di più di una forma di demenza (es. Demenza Vascolare e Malattia di Alzheimer), in questo caso si parla di Demenza Mista.

 

La Demenza Vascolare può comparire improvvisamente, ad esempio dopo un ictus, oppure manifestarsi gradualmente nel tempo, tendendo a peggiorare. 

 

 

Origine

Qualsiasi disturbo cerebrovascolare può determinare l’insorgenza della Demenza Vascolare e, a seconda delle aree cerebrali coinvolte, questa può assumere manifestazioni cliniche differenti. Tipicamente la patologia cerebrovascolare non permette un adeguato afflusso di sangue inuna o più aree del cervello, causando un livello di perdita di neuroni o altre cellule del Sistema Nervoso Centrale tale da determinare una compromissione delle funzioni cerebrali. Le aree lesionate possono essere di piccole o grandi dimensioni e possono essere disseminate in tutto il cervello, oppure ben circoscritte (focali), o ancora possono verificarsi entrambe le condizioni.

 

Anche se sembra ovvio che la malattia cerebrovascolare causi danni patologici e comprometta la cognizione, individuare il contributo esatto della patologia cerebrovascolare al declino cognitivo e alla demenza è estremamente difficile. Le anormalità proprie della patologia cerebrale vascolare sono quasi universali nelle persone di età superiore ai 75 anni, senza che queste debbano necessariamente manifestare declino cognitivo. Inoltre, modificazioni patologiche tipiche di una malattia cerebrovascolare e della Malattia di Alzheimer spesso convivono nello stesso paziente, soprattutto se molto anziano. 

 

I fattori di rischio per la demenza vascolare coincidono con i fattori di rischio per patologia cerebrovascolare, cardiovascolare e per la malattia di Alzheimer. È bene notare che una grande percentuale di tutte le patologie cerebrovascolari può essere prevenuta attraverso l’adozione di stili di vita salutari.

 

Di seguito una breve descrizione delle principali patologie cerebrovascolari associate a Demenza Vascolare.

 

 

ICTUS

 

Tradizionalmente l’ictus è definito come un’improvvisa perdita della funzione neurologica focale causata da infarto o emorragia nel cervello, nella retina o nel midollo spinale. L’ictus può essere definito come ischemico, (infarto cerebrale, retinico e spinale) o emorragico.  L'ictus ischemico rappresenta >80% di tutti gli ictus e si verifica quando vi è una diminuzione nel flusso di sangue verso una parte del cervello con conseguente disfunzione e morte del tessuto cerebrale in tale zona.

 

L’ictus emorragico può derivare dalla rottura di una piccola arteria aterosclerotica che è stata indebolita, da un aneurisma congenito o da malformazioni dei vasi cerebrali. Il sangue derivante da un'emorragia cerebrale si accumula come una massa, che può penetrare nel tessuto cerebrale adiacente e comprimerlo, causando una disfunzione neuronale. Ematomi estesi possono determinare un aumento della pressione endocranica.

 

Esistono fattori di rischio modificabili e non modificabili per l’ictus. Tra i fattori di rischio modificabili (certi o probabili) ricordiamo: ipertensione, ipercolesterolemia, disturbi cardiaci, fumo di sigaretta, uso eccessivo di alcol, uso di alcune droghe, resistenza all'insulina, diabete mellito, inattività fisica, obesità, contraccezione ormonale o terapia ormonale sostitutiva, iperomocisteinemia. I fattori di rischio non modificabili comprendono: pregresso ictus, età avanzata, familiarità. Rare mutazioni genetiche causano frequentemente in coloro che le possiedono ictus a esordio precoce, mentre diversi fattori genetici sono stati associati a un più alto rischio di sviluppare ictus ischemico.

 

Alcuni dei principali sintomi di ictus includono improvvisa debolezza unilaterale, intorpidimento o perdita della vista, diplopia (visione sdoppiata), discorso alterato; atassia (mancanza di coordinazione muscolare), vertigini. I sintomi come il mal di testa variano da paziente a paziente e di solito riflettono la causa o le conseguenze dell'ictus. La diagnosi di ictus è clinica e il personale sanitario può avvalersi di differenti strumenti (esame fisico, scale di valutazione, neuroimmagini) oltre che per fornire una diagnosi, anche per stabilire la tipologia di Ictus (da cui poi dipenderanno gli interventi terapeutici successivi), la gravità e le cause che lo hanno generato (es.: cardiache, vascolari).

 

L’ictus è un’emergenza medica, perciò la persona con sospetto di attacco deve ricevere istantaneamente le cure più adatte, possibilmente in centri organizzati per l’emergenza all’ictus, le cosiddette “Stroke Unit”. Quando si manifestano sintomi sospetti, è bene contattare immediatamente il servizio di emergenza urgenza sanitaria (in Italia 118), perché con una diagnosi ed un trattamento tempestivi si possono ridurre sia la mortalità sia il grado di invalidità di chi ha subito un ictus.

 

 

ATTACCO ISCHEMICO TRANSITORIO (TIA)

 

Attacco ischemico transitorio e ictus ischemico condividono il meccanismo patofisiologico comune, una interruzione o riduzione dell'afflusso del sangue al cervello, in questo caso temporanea. I sintomi sono simili a quelli dell’ictus ma generalmente l’Attacco Ischemico Transitorio non provoca danni permanenti.

 

I fattori di rischio per TIA sono gli stessi di quelli per l'ictus ischemico. Poiché il rischio di un successivo ictus ischemico immediatamente dopo un TIA è elevato, la valutazione clinica, come nell’ictus, deve avvenire rapidamente.

 

Sintomi

La Demenza Vascolare colpisce le funzioni cognitive come l’attenzione, la memoria, il linguaggio, le capacità di imparare, di pianificare ed eseguire gesti complessi, di riconoscere gli stimoli, di elaborare pensieri astratti, di valutare in modo adeguato le situazioni.

 

Nel paziente con Demenza Vascolare la memoria a breve termine è alterata e l'apprendimento e la capacità di acquisire nuove informazioni diventano compiti difficili. Si sviluppano problemi di linguaggio con agnosia (ridotta capacità di identificare gli oggetti nonostante l'integrità delle funzioni sensoriali) o afasia (ridotta capacità di comprendere o utilizzare il linguaggio). I pazienti possono presentare una progressiva difficoltà nell'effettuare in modo indipendente le attività della vita quotidiana (p. es., ricordare gli appuntamenti, ritrovare la strada o ricordare dove hanno messo le cose). Il pensiero astratto e la capacità di giudizio sono compromessi. Si manifestano difficoltà nell’esecuzione di compiti che richiedono più fasi in sequenza (preparare un pasto) e aprassia (ridotta capacità di eseguire compiti motori precedentemente appresi nonostante l'integrità delle funzioni motorie). L’orientamento spaziale e temporale è compromesso e capita spesso che il paziente si perda in luoghi a lui familiari fino a poco tempo prima o non sia in grado di sapere in che giorno, mese o anno si trovi.

 

I cambiamenti cognitivi nella demenza vascolare sono molto più variabili che in altri disturbi come la malattia di Alzheimer e sono altamente dipendenti dalle regioni del cervello interessate dalla patologia vascolare e dalla modalità di insorgenza delle lesioni, riflettendo l'ampia varietà di lesioni cerebrali che sono alla base di questi deficit. La memoria a breve termine può essere meno coinvolta rispetto ad altre forme di demenza e i pazienti possono essere maggiormente consapevoli del loro deficit.

 

Come con altre demenze, al deterioramento delle funzioni cognitive possono aggiungersi altri sintomi come i disturbi del comportamento o sintomi non cognitivi della demenza e alcuni di essi sono: aggressività/irritabilità, vagabondaggio, agitazione psicomotoria, deliri, allucinazioni, depressione, alterazioni del ritmo sonno veglia.

 

Non tutti i disturbi sono contemporaneamente presenti in uno stesso malato e in ognuno i sintomi assumono espressioni diverse, sia per quanto riguarda la forma sia per la gravità e l’intensità. 

 

La sintomatologia della Demenza Vascolare è simile a quella di altre forme di demenza, tuttavia, essa tende a progredire per gradi, laddove ciascun episodio è accompagnato da un peggioramento della sintomatologia, talora seguito da una fase di stabilità o da un modesto recupero. L’individuo inoltre, può conservare anche nelle fasi più avanzate alcune capacità cognitive, contrariamente a quanto avviene nella forma di demenza più diffusa ossia la malattia di Alzheimer, che comporta un progressivo e lento peggioramento di quasi tutte le funzioni intellettive.

Diagnosi

Una corretta e il più possibile tempestiva diagnosi è il presupposto indispensabile al fine di predisporre gli interventi terapeutici, impostare un corretto approccio preventivo e riabilitativo e organizzare gli eventuali interventi di supporto assistenziale al paziente e alla famiglia.

 

La molteplicità di condizioni che possono provocare i sintomi della demenza e la frequente concomitanza di più malattie nell’anziano, richiedono una valutazione approfondita e competente del quadro clinico da parte del medico. Nelle persone anziane, infatti, alcuni sintomi come i problemi di memoria, i disturbi del sonno o i disturbi motori, oltre ad essere molto comuni, possono essere indicativi di altre patologie neurologiche o psichiatriche che ovviamente vanno trattate in modo specifico. 

 

Di fronte ad una sintomatologia sospetta, solitamente il primo passo è ricorrere al medico di medicina generale il quale, dopo una valutazione del paziente e l’eventuale esecuzione di alcuni esami (ad. Es. esami di laboratorio), deciderà se sia opportuno indirizzare il paziente presso uno dei centri specializzati per la cura delle demenze, presenti su tutto il territorio nazionale e nei quali operano differenti specialisti esperti: medici (neurologi, geriatri, psichiatri), psicologi, infermieri, educatori, operatori assistenziali.

 

La diagnosi di Demenza Vascolare è clinica e richiede l’individuazione e l’investigazione di due aspetti distinti e fondamentali: 1) la presenza di un decadimento cognitivo abbastanza grave da interferire con le normali attività quotidiane; 2) la presenza di una patologia vascolare che deve risultare la principale o esclusiva responsabile del decadimento cognitivo.

 

Un aspetto fondamentale per orientare la diagnosi di Demenza Vascolare è costituito dalla raccolta delle informazioni sulla storia recente e passatadel malato (anamnesi), seguita dall’esame fisico generale, dall’esame neurologico e dalle indagini strumentali (radiografia, elettrocardiogramma) e di laboratorio (analisi del sangue, esame delle urine).

 

Successivamente una valutazione neuropsicologica è necessaria per la stima della funzionalità cognitiva del paziente e può essere anche utile per discriminare tra diverse forme di demenza. Esistono differenti test di screening e/o valutazione della demenza, come il Mini-Mental State Examination (MMSE), il Montreal Cognitive Assessment (MoCA) e la scala di valutazione della demenza vascolare (Vascular Dementia Assessment Scale cognitive subscale - VADAS-cog). I diversi test o scale di valutazione sono un utile strumento per valutare, memoria, funzioni esecutive, attenzione e capacità.

 

La determinazione della presenza di una malattia cerebrovascolare rilevante ai fini dell’insorgenza della Demenza Vascolare richiede l’utilizzo di neuroimmagini (es. TAC o RM).

Trattamento

Il trattamento della Demenza Vascolare comprende una serie di interventi, farmacologici e non farmacologici e strategie volte alla riduzione del rischio di nuovi eventi ischemici. Non esistono invece ad oggi farmaci specificamente indicati per il trattamento della demenza vascolare. 

 

Quando sintomi non cognitivi della demenza (aggressività/irritabilità, agitazione psicomotoria, ansia, deliri, depressione, alterazioni del ritmo sonno veglia) assumono una particolare rilevanza, il medico specialista può ritenere opportuna una terapia farmacologica e/o non-farmacologica per l’alleviamento degli stessi, utilizzando i principi attivi presenti in commercio con indicazione specifica (es.: antidepressivi, antipsicotici, ansiolitici).  

 

Diverse molecole commercializzate in Italia come Integratori Alimentari (Nutraceutici) o supplementi, hanno dimostrato di poter essere utili coadiuvanti nel mantenimento delle funzioni fisiologiche di soggetti con Demenza Vascolare e nella riduzione dei fattori di rischio.

 

Gli approcci non farmacologici devono essere adattati alla situazione clinica specifica del paziente e possono comprendere, interventi cognitivi (training cognitivo, attività occupazionale, stimolazione della reminiscenza), emotivi (terapia psicologica), motori (attività fisica, attività occupazionale o procedurale) o sensoriali (stimolazione sensoriale attraverso musica, aromi, reminiscenza con oggetti). 

 

Infine, è importante sottolineare che i centri specializzati per la gestione dei pazienti con demenza operano attraverso personale altamente qualificato che può fornire importanti e semplici suggerimenti circa le misure da adottare per garantire la sicurezza del paziente (prevenire incidenti, cadute) e la gestione dei disturbi del comportamento o del ritmo sonno-veglia. 

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