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DEPRESSIONE

La depressione è caratterizzata dalla presenza di umore triste, vuoto o irritabile, accompagnato da altri cambiamenti nello stato di salute. Essa differisce dalle fluttuazioni normali dell'umore e dalle risposte emozionali di breve durata alle sfide della vita quotidiana. La Tristezza è un'emozione umana normale, in genere innescata da un evento, un'esperienza spiacevole o una situazione difficile, dolorosa, impegnativa mentre la depressione è uno stato emotivo anomalo che tende ad accrescersi d’intensità, a perdurare nel tempo e ad interferire con il funzionamento sociale, affettivo, cognitivo e lavorativo diventando così una condizione patologica e che, come tale, va curata.

 

La depressione rappresenta uno dei più importanti e frequenti disturbi psichiatrici ed è al momento la quarta causa di disabilità nel mondo. Anche se le stime divergono a seconda dei criteri diagnostici utilizzati, si ipotizza che nel mondo oltre 350 milioni di persone soffrano di depressione con una prevalenza che varia ampiamente tra i diversi paesi e in Italia si attesta intorno al 3%. Studi epidemiologici hanno dimostrato che la prevalenza della depressione aumenta notevolmente in presenza di patologie croniche. 

 

Sfortunatamente, la gravità della malattia è ancora sottostimata e stigmatizzata dalla popolazione. Molte persone non sono consapevoli che la depressione è una malattia e non un segno di fallimento personale. Frasi come "devi cercare di uscirne", "è tutto nella tua testa" o "scegli di essere felice" riflettono una profonda incomprensione della depressione come patologia e possono contribuire a peggiorare lo stato d’animo del paziente.

 

Il primo passo da intraprendere è sicuramente la visita dal medico. Dopo un'accurata diagnosi, le terapie prescritte possono alleviare i sintomi della depressione, perché la depressione è curabile.

 

 

Origine

La depressione è una malattia a patogenesi multifattoriale dovuta a complesse interazioni tra fattori genetici predisponenti, fattori ambientali e disturbi della biochimica cerebrale.

 

 

Fattori genetici e ambientali

 

Ad oggi non è stato individuato alcun gene direttamente responsabile dell’insorgenza di disturbi depressivi, tuttavia, studi familiari, su gemelli e su figli adottivi suggeriscono che i fattori genetici siano responsabili della suscettibilità alla malattia con tassi variabili dal 20 al 50%.

 

Ciò non significa che chiunque abbia una predisposizione genetica debba anche sperimentare il disturbo depressivo il quale, per manifestarsi, richiede la concomitante presenza di altri differenti elementi.

 

I fattori non genetici spiegano il restante 50-80% della varianza nella suscettibilità alla depressione e tra essi sono degni di nota i fattori ambientali. Questi comprendono per lo più eventi avversi o traumi avvenuti durante tutto il corso della vita che fanno sì che la persona affetta da un disturbo depressivo manifesti una tolleranza inferiore allo stress. I disturbi depressivi si presentano spesso in associazione (in gergo comorbilità) con altri disturbi mentali e non, ad es.: disturbi d’ansia, abuso di sostanze, diabete, patologie cardiovascolari, patologie respiratorie, neoplasie, malattia di Alzheimer, malattia di Parkinson, epilessia, cefalee, dolore cronico, neoplasie.

 

 

Ipotesi Monoaminergica

 

Le monoamine sono un particolare gruppo di Neurotrasmettitori cerebrali, ovvero di sostanze necessarie per il trasferimento dell’informazione da un neurone all’altro. Le principali monamine sono Serotonina, Noradrenalina e Dopamina. Da tempo è noto che la riduzione dei loro livelli cerebrali è tra le cause principali scatenanti la patologia depressiva, infatti a oggi, la terapia farmacologica di questa patologia utilizza ancora molecole capaci di aumentare i livelli sinaptici di serotonina e/o noradrenalina. L’ipotesi monoaminergica della depressione (l’antidepressivo in poche ore aumenta i livelli di monoamine) è in apparente contrasto con l’evidenza clinica che dimostra come il miglioramento dei sintomi non avvenga immediatamente dopo l’inizio del trattamento. Pur avendo ampiamente dimostrato la sua rilevanza clinica, questa teoria da sola non basta a spiegare tutti i meccanismi di insorgenza dei disturbi depressivi ed è plausibile che le disfunzioni dei sistemi neurotrasmettitoriali trovati nella Depressione rappresentino gli effetti a valle di altre anomalie primarie.

 

 

Ipotesi Neurotrofica

 

La ricerca clinica ha dimostrato che il volume di alcune aree cerebrali (ippocampo, corteccia prefrontale, nucleo accumbens) di soggetti con depressione grave, non trattata farmacologicamente o che hanno subito gravi traumi psicologici è significativamente ridotto rispetto ai soggetti sani. 

 

Oggi sappiamo che i neuroni non sono cellule “immobili”, bensì possiedono proprietà plastiche che permettono modificazioni della loro morfologia determinando così un aumento o una diminuzione della formazione di contatti (sinapsi e spine dendritiche) con altri neuroni, il cosiddetto trofismo neuronale. È stato dimostrato inoltre che i neuroni non smettono di differenziarsi e proliferare (Neurogenesi) al termine dello sviluppo cerebrale, ma questo processo, seppure con un’intensità molto ridotta rispetto all’età infantile e adolescenziale risulta attivo per l’intero corso della vita. 

 

Le modificazioni della plasticità neuronale sono associate all’apprendimento e alla memoria e possono essere stimolate positivamente da condizioni ambientali favorevoli quali l’ambiente arricchito, l’apprendimento, una dieta bilanciata, l’attività fisica e da un adeguato numero di ore di sonno ristoratore, mentre sono inibite dallo stress psicosociale e dallo stato di depressione, ansia, psicosi. 

 

La progressiva perdita/riduzione delle proprietà plastiche dei neuroni di specifiche aree cerebrali, coinvolte nel controllo delle emozioni e dell’apprendimento, fa sì che il soggetto perda la capacità di sapersi adattare agli stimoli ambientali negativi.

 

La ricerca ha dimostrato che il trattamento con i farmaci antidepressivi ripristina in modo significativo, almeno in parte, il trofismo neuronale ridotto dallo stress cronico così come il volume di alcune aree cerebrali.

Sintomi

Non tutti i pazienti che soffrono di depressione manifestano gli stessi sintomi e la sola presenza di umore triste non è sufficiente per formulare una diagnosi di disturbo depressivo, al contrario, si ritiene che il 50-75% dei pazienti depressi che si recano presso ambulatori di medicina di base manifesti per lo più sintomi fisici (cosiddetti somatici, ad esempio dolore) piuttosto che sintomi affettivi o cognitivi.

 

Secondo la classificazione internazionale delle malattie (ICD-10, dall'inglese "International Classification of Diseases") nei tipici episodi depressivi il paziente soffre di abbassamento del tono dell'umore, riduzione dell’energia e diminuzione delle attività. La capacità di provare piacere, interesse o gioia per attività che prima ne davano è ridotta così come ridotta è anche la capacità di concentrazione.  La stanchezza marcata dopo lo sforzo minimo è comune. Il sonno è solitamente disturbato e l'appetito diminuito. Possono manifestarsi anche marcato ritardo psicomotorio, agitazione, perdita di peso, perdita della libido, stanchezza della vita, suicidalità. L'autostima e la fiducia in sé stessi sono quasi sempre ridotte e, sono spesso presenti idee di colpa o inutilità. L'umore basso varia poco da un giorno all'altro, non risponde alle circostanze e può essere accompagnato da sintomi somatici. 

 

A seconda del numero e della gravità dei sintomi, un episodio depressivo può essere specificato come lieve, moderato o grave. La gravità dei sintomi può essere molto diversa e cambiare anche nel corso della malattia. 

 

Per alcuni pazienti i sintomi iniziano a manifestarsi con l'insonnia, che è spesso attribuita allo stress sul lavoro o in famiglia, ma questi disturbi del sonno persistono, anche se il "problema" sembra essere stato risolto. I sintomi possono essere spesso riferiti dai familiari che nell’altro, notano la perdita di interesse, entusiasmo e il fatto che non persegua più i suoi hobby. Far fronte alla vita di tutti i giorni è un grosso problema per la maggior parte dei pazienti.

 

Spesso il paziente non soffre solo di depressione. Una grande percentuale di pazienti soffre anche di disturbi d’ansia o di abuso di sostanze (condizioni che possono richiedere un trattamento specifico). I pazienti depressi presentano un più alto rischio di suicidio che non dovrebbe essere sottovalutato, soprattutto all'inizio.

Diagnosi

È bene sapere che non tutte le persone che si dicono “depresse” possono ricevere una diagnosi clinica di Depressione e non tutte le persone che possono essere diagnosticate come depresse dicono di essere depresse. Esistono diverse “forme” cliniche di depressione tanto che risulterebbe più corretto parlare di “depressioni”. 

 

Per questo è sempre necessario rivolgersi ad un medico specialista che possa formulare una diagnosi corretta e prescrivere la terapia più adatta.

 

Sotto vengono riportati i disturbi depressivi catalogati dal Manuale diagnostico e statistico dei disturbi mentali dell’American Psychiatric Association (noto anche con la sigla DSM derivante dall’inglese Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, ora alla sua 5° versione). Il DSM è uno dei sistemi classificativi e descrittivi per i disturbi mentali o psicopatologici più utilizzati da medici, psichiatri e psicologi di tutto il mondo, sia nella pratica clinica sia nell'ambito della ricerca.

 

  • Disturbo da disregolazione dell’umore dirompente
  • Disturbo depressivo maggiore
  • Disturbo depressivo persistente (Distimia)
  • Disturbo disforico premestruale
  • Disturbo depressivo indotto da sostanze/farmaci
  • Disturbo depressivo dovuto a un’altra condizione medica
  • Disturbo depressivo con altra specificazione
  • Disturbo depressivo senza specificazione
  • Disturbo dell’adattamento con umore depresso

 

Il disturbo depressivo maggiore è la malattia neuropsichiatrica più diffusa nel mondo ed è il disturbo che la maggior parte della popolazione identifica con il termine “Depressione”.

 

Per formulare una diagnosi corretta il medico eseguirà prima di tutto un esame fisico completo, per escludere malattie che causano sintomi simili alla depressione. Questo include esami del sangue, ECG, EEG e se necessario una TAC o RM. Verrà esaminata più attentamente anche l'attuale terapia farmacologica del paziente interessato, poiché alcuni farmaci possono causare disturbi depressivi e un cambiamento di queste terapie può rapidamente portare alla scomparsa dei sintomi.

 

Una volta escluse le cause fisiche seguirà una visita psichiatrica completa. Questa include un colloquio paziente-medico dettagliato dove potrebbero anche essere somministrati specifici questionari standardizzati. Spesso, con il consenso del paziente, vengono anche consultati i parenti per chiarire quesiti riguardanti l'inizio e la gravità dei sintomi depressivi, la presenza di eventuali pensieri suicidi e la familiarità.

 

A questo punto il medico psichiatra dovrebbe avere tutti gli elementi per delineare la diagnosi e prescrivere la terapia più adeguata.

Trattamento

La presenza di un disturbo depressivo si associa a elevati costi personali e sociali, e ad una riduzione significativa della qualità di vita, analogamente a quanto accade per molte patologie fisiche croniche, come il diabete mellito, le cardiopatie e l’ipertensione arteriosa. I pazienti affetti, in assenza di un trattamento specifico, hanno un rischio molto elevato di ricadute e non va dimenticato che elevato è anche il rischio di suicidio.

 

Nella maggior parte dei casi, in seguito a remissione sintomatologica, il funzionamento psicosociale dei pazienti affetti da depressione ritorna ai livelli pre-malattia, sebbene possano persistere sintomi depressivi sottosoglia.

 

Considerati la prevalenza, il rischio di ricadute e gli elevati livelli di disabilità associati a questa patologia, negli ultimi anni sono stati compiuti notevoli sforzi per migliorare i trattamenti della depressione.

 

 

Trattamento farmacologico

 

Non bisogna aver paura di iniziare un trattamento farmacologico dietro prescrizione medica. Gli antidepressivi sono farmaci di indubbia efficacia e la scelta del principio attivo con cui iniziare la terapia è spesso legata alla volontà di minimizzare gli effetti indesiderati e le reazioni avverse che possono accompagnare il loro uso. 

 

I benefici terapeutici degli antidepressivi iniziano a vedersi dopo tre o quattro settimane di terapia, mentre di norma gli effetti indesiderati si presentano prima. Ciò può avere ripercussioni negative sull’aderenza del paziente che, sperimentando gli effetti indesiderati in assenza di miglioramento dei sintomi depressivi potrebbe abbandonare il trattamento nelle prime settimane di terapia. Non bisogna MAI sospendere o modificare la terapia senza aver prima chiesto il parere del medico.

 

Come già accennato, si è visto che i sintomi della depressione sono associati ad una riduzione di alcuni tipi di neurotrasmettitori (messaggeri chimici) quali serotonina, noradrenalina, dopamina e a una variazione della sensibilità dei corrispondenti recettori (i loro bersagli molecolari). La funzione principale di tutti gli antidepressivi (con meccanismi d’azione molto diversi) è quindi quella di ripristinare e ristabilire il normale equilibrio tra neurotrasmettitori e recettori.

 

Qui di seguito una tabella che riassume le principali classi di Farmaci Antidepressivi e i rispettivi meccanismi d’azione

 

CLASSE TERAPEUTICA

MECCANISMO D’AZIONE

MAO-I (Inibitori delle Mono-Amino-Ossidasi)

Inibizione irreversibile e non selettiva dell’enzima Mono-Amino-Ossidasi responsabile della degradazione di serotonina, dopamina, noradrenalina e adrenalina, ma anche di molti altri messaggeri.

RIMA (Inibitori reversibili della Mono-Amino-Ossidasi di tipo A)

Inibizione reversibile e selettiva dell’enzima Mono-Amino-Ossidasi di tipo A, principale responsabile della degradazione di serotonina, dopamina, noradrenalina e adrenalina

TCA (Antidepressivi Triciclici)

Inibizione della ricaptazione di noradrenalina, serotonina e dopamina. Blocco dei recettori di neurotrasmettitori quali Acetilcolina, Noradrenalina, Istamina

SSRI (Inibitori Selettivi delle Ricaptazione della Serotonina)

Inibizione selettiva della ricaptazione di serotonina

SNRI (Inibitori Selettivi delle Ricaptazione della Serotonina e della Noradrenalina)

Inibizione selettiva della ricaptazione di noradrenalina e serotonina

NRI (Inibitori Selettivi delle Ricaptazione della Noradrenalina)

Inibizione selettiva della ricaptazione di noradrenalina

NASSA

Blocco dei recettori della Noradrenalina e di alcuni recettori della serotonina

Altri

Combinazione di differenti meccanismi d’azione

 

Nella classe terapeutica “Altri” sono stati inclusi antidepressivi (anche di ultima generazione) con differenti e complessi meccanismi d’azione, così come alcuni farmaci non categorizzati come antidepressivi, ma in grado di alleviare i sintomi della depressione (ad es.: antipsicotici).

 

Anche diverse molecole commercializzate in Italia come Integratori Alimentari (Nutraceutici) o supplementi hanno dimostrato di poter essere utili coadiuvanti nel mantenimento delle funzioni fisiologiche di pazienti con disturbi depressivi.

 

Nella depressione che non risponde adeguatamente ad un solo farmaco può risultare efficace la somministrazione di più molecole con differenti meccanismi d’azione. La terapia farmacologica risulta più efficace se prescritta a dosaggi adeguati e se protratta per periodi sufficientemente lunghi (una sua interruzione prematura espone al rischio di recidive). 

 

Durante la terapia è importante un dialogo costante con il medico informandolo dell’efficacia della terapia prescritta e dell’insorgenza di eventuali effetti indesiderati, solo così egli potrà rivedere molecole e dosaggi per poterli meglio adattare alle esigenze individuali del paziente.

 

 

Trattamento non farmacologico

 

Psicoterapia

 

L’utilizzo della psicoterapia svolge un ruolo importante nel trattamento dei pazienti con depressione. Essa può essere utilizzata a seconda dei casi e a giudizio strettamente clinico, sia da sola che come trattamento aggiuntivo a quello farmacologico e la sua efficacia nel ridurre la sintomatologia depressiva, nel migliorare la qualità di vita e il funzionamento psicosociale e nel ridurre le ricadute, è stata confermata da numerose ricerche.

 

Esistono diverse forme di psicoterapia specificamente adattate ai bisogni del paziente. È bene sottolineare che, come per l’assunzione di farmaci, il paziente può trarre il beneficio maggiore da questo tipo di interventi a condizione che venga scelto l’approccio più idoneo (anche in base alle richieste del paziente), che siano attuati da terapeuti addestrati e che siano rispettate le giuste tempistiche. Un prerequisito è che la persona interessata sia pronta per ricevere la psicoterapia attiva.

 

Al momento i principali approcci psicoterapici sono:

 

  • Terapia cognitivo-comportamentale: nel paziente depresso mira a modificare i pensieri negativi, gli schemi comportamentali distorti e a migliorare le capacità di fronteggiare lo stress al fine di facilitare il cambiamento dell’umore. Il modo in cui le persone interpretano ed interiorizzano le esperienze negative della vita infatti contribuisce alla comparsa e al mantenimento dei sintomi depressivi. 
  • Psicoterapia interpersonale: focalizza l’attenzione sui fattori familiari e ambientali che predispongono allo sviluppo della psicopatologia. Gli obiettivi della psicoterapia interpersonale consistono sia nel miglioramento delle relazioni interpersonali (diminuzione della frequenza e dell’intensità dei comportamenti disadattivi, costruzione di comportamenti finalizzati al mantenimento del supporto sociale), che nella riduzione della sintomatologia depressiva.
  • Terapie di gruppo: Sia la terapia cognitivo-comportamentale che quella interpersonale possono essere fornite individualmente o a gruppi di persone.
  • Cognitive Remediation: studi recenti hanno sottolineato che la depressione si accompagna a deficit cognitivi multipli. Molti pazienti con depressione maggiore presentano gravi compromissioni della capacità di espressione verbale, dell’apprendimento verbale e delle funzioni esecutive. La Cognitive Remediation è un trattamento psicosociale che prevede un “allenamento” mentale continuo, esercitando attenzione, memoria, campo visivo, pensiero logico, risoluzione di problemi, abilità motorie e costruttive.  Questo tipo di approccio è stato studiato maggiormente nel trattamento dei deficit cognitivi in pazienti con altre patologie psichiatriche (es.: schizofrenia e disturbo bipolare), meno nei pazienti con depressione. 

 

Altri trattamenti

 

Vi sono alcuni pazienti che nonostante siano stati sottoposti a trattamenti farmacologici e/o psicoterapici a dosaggi e per tempi adeguati, non rispondono. Questa condizione si definisce Depressione Resistente al Trattamento. Le terapie somatiche del Disturbo Depressivo rivestono un ruolo preminente in questi casi.

 

  • Terapia Elettro-Convulsivante: comunemente nota come elettro-shock, consiste nel passaggio mediante l’apposizione di elettrodi, di corrente elettrica alternata attraverso il cervello del paziente posto in anestesia generale, al fine di indurre una convulsione tonico-clonica generalizzata (stimoli non in grado di produrre convulsioni sono inefficaci dal punto di vista clinico). Una tipica serie o sequenza di terapia prevede 2 o 3 somministrazioni settimanali per 8-12 trattamenti totali, ma l’argomento è dibattuto.
  • Stimolazione Magnetica Transcranica Ripetitiva (rTMS - repetitive Transcranic Magnetic Stimulation): un forte campo magnetico induce attività elettrica in una area specifica della corteccia cerebrale, che a sua volta induce o inibisce (a seconda della frequenza) l’attività di gruppi di neuroni. La rTMS è una tecnica non invasiva.
  • Stimolazione del nervo vago (VNS – Vagus Nerve Stimulation): la stimolazione del nervo vago ha avuto originariamente approvazione per l’epilessia refrattaria alla terapia farmacologica. L’osservazione che questo trattamento portava ad un miglioramento dell’umore nei pazienti ha fatto sì che tale metodica venisse presa in considerazione anche per i disturbi dell’umore in pazienti epilettici e successivamente in caso di depressione resistente. Con questa metodica, un generatore di impulsi (paragonabile a un pacemaker) viene impiantato sottocute a livello della clavicola. Tramite il dispositivo vengono inviati al nervo vago alcuni stimoli elettrici attraverso elettrodi applicati chirurgicamente. Il meccanismo di azione della VNS non è completamente compreso e l’efficacia sembra essere relativamente lenta. 

Suggerimenti

Negli ultimi anni numerosi studi hanno evidenziato che i pazienti con depressione maggiore hanno una ridotta aspettativa di vita, soprattutto a causa di stili di vita scorretti, tra cui abitudini alimentari inadeguate, scarso esercizio fisico, dipendenza da nicotina e abuso di sostanze. Questo aumenta il rischio di sviluppare patologie metaboliche (ad esempio, obesità e diabete) e cardiovascolari (infarto del miocardio, ictus, ipertensione). 

 

L’esercizio fisico promuove una serie di modifiche fisiologiche e psicologiche responsabili del miglioramento dell’umore e dell’autostima. Gli effetti fisiologici dell’esercizio fisico includono riduzione della pressione arteriosa, perdita di peso, aumento dei livelli di endorfine, distrazione dalle sensazioni di solitudine e tristezza. 

 

Altri suggerimenti utili

 

  • Se si sospetta che vi sia una ricaduta, ai primi sintomi consultare immediatamente un medico. Un rapido riavvio della terapia può risparmiare inutili sofferenze.
  • I farmaci possono essere sospesi o ridotti solo dopo aver consultato il medico e non autonomamente perché i sintomi sono scomparsi.
  • Gli antidepressivi devono essere assunti regolarmente secondo le modalità indicate dal medico.
  • Non ricorrere ad altri farmaci (ad esempio sonniferi) se non prescritto dal medico.
  • Evitare l’eccessivo consumo di alcol e il consumo di droghe.
  • Mangiare regolarmente e sano.
  • Non allontanarsi da parenti e amici.
  • Restare mentalmente attivi.

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