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DISTURBI DEL SONNO

Insonnia e disturbi del ritmo circadiano

 

Il sonno è definito come uno “stato dell’organismo caratterizzato da una ridotta reattività agli stimoli ambientali che comporta una sospensione dell’attività relazionale (rapporti con l’ambiente) e modificazioni dello stato di coscienza. Esso si instaura autonomamente e periodicamente, si autolimita nel tempo ed è reversibile”. 

 

Il sonno è un fenomeno di grande rilevanza nella vita di ogni individuo, tanto da occuparne circa un terzo di essa. Come la veglia, infatti, il sonno è un processo fisiologico attivo che coinvolge l'interazione di componenti multiple del sistema nervoso centrale e autonomo. 

 

Benché il sonno sia rappresentato da un apparente stato di quiete, durante questo stato avvengono complessi cambiamenti a livello cerebrale che non possono essere spiegati solo come un semplice stato di riposo fisico e psichico. Ad esempio durante il sonno determinati geni vengono attivati e altri inibiti, mentre alcune cellule cerebrali in specifiche fasi del sonno hanno un’attività di 5/10 volte maggiore rispetto a quella che hanno in veglia.

 

Recentemente è stato dimostrato che durante il sonno si verificano complessi fenomeni di trofismo neuronale (si creano sinapsi, ovvero nuovi collegamenti tra neuroni) che sembrano essere alla base di processi come la memoria (consolidamento dei ricordi) e l’apprendimento. È noto infine che durante il sonno il nostro sistema nervoso centrale elimina diverse tossine come la proteina β-amiloide, responsabile della fisiopatologia della malattia di Alzheimer.

 

I disturbi del sonno possono essere accompagnati da depressione, ansia e cambiamenti cognitivi e rappresentano dei fattori di rischio per lo sviluppo di patologie del sistema nervoso.

 

Il sonno quindi, costituisce una componente fondamentale della salute fisica e psichica e mantenerne una qualità e una quantità adeguate dovrebbe essere parte essenziale di uno stile di vita sano, così come oggetto di particolare attenzione da parte della classe medica.

 

 

Il ciclo sonno-veglia

Durante il sonno si sviluppa un’alternanza ciclica di diversi stadi: 4 stadi Non-REM (stadio 1; stadio 2; stadio 3; stadio 4) e uno stadio REM (definito dalla presenza dei movimenti oculari rapidi o rapid eye movement da cui prende il nome). È possibile che tra i vari cicli vi siano momenti di veglia. 

 

Nel neonato il sonno ha un ritmo polifasico. I neonati dormono circa 16-18 ore al giorno e il loro sonno è equamente distribuito nell'arco delle 24h. Con l’avanzare dello sviluppo il sonno diventa bifasico e la quantità di sonno giornaliera continua a decrescere durante l'adolescenza fino a trovare una stabilità nell’età adulta. L'anziano dorme circa 6-7 ore per notte, tuttavia la qualità del sonno è assai diversa da quella del giovane. Il sonno è infatti molto più frammentato da momenti di veglia ed è a volte più suscettibile ai possibili disturbi ambientali. 

 

Il ritmo sonno-veglia o circadiano dipende dal complesso “orologio biologico” dell’organismo che si mantiene sincronizzato con il ciclo del giorno e della notte mediante stimoli naturali come la luce solare e la temperatura ambientale. L’ormone responsabile della modulazione del suddetto “orologio biologico” negli esseri umani ed in moltissime altre specie (compresi alcuni organismi unicellulari) è la melatonina. La melatonina viene sintetizzata dalla ghiandola pineale o epifisi in assenza di luce. La concentrazione di melatonina raggiunge un picco in piena notte e si riduce gradualmente all'approssimarsi del mattino. È importante sottolineare che l'esposizione alla luce di lunghezza d'onda blu (quella di PC e smartphone) inibisce la produzione della melatonina in misura dose-dipendente.

 

La secrezione di melatonina, oltre ad essere regolata dall’alternanza di luce e buio, si modifica in modo significativo anche nell’arco degli anni. Alla nascita la melatonina è quasi totalmente assente e la sua secrezione inizia intorno ai 6 mesi fino a raggiungere un picco massimo in coincidenza con la pubertà. Successivamente, inizia una fisiologica e lenta riduzione della secrezione di questo ormone, che diventa notevole dopo i 50 anni.

 

È interessante notare come le variazioni nella secrezione di melatonina dovute all’età vadano di pari passo oltre che con le marcate differenze nel pattern del sonno tra bambini ed anziani anche con lo sviluppo cerebrale (che termina tra i 24 ed i 28 anni) e col processo di invecchiamento fisiologico (talvolta associato ad un troppo precoce declino cognitivo). 

Sintomi

INSONNIA

 

L'insonnia è il disturbo del sonno più comune e si verifica in circa il 10% degli adulti con una prevalenza maggiore nelle donne e negli anziani. I sintomi dell’insonnia comprendono:

 

  • Difficoltà ad addormentarsi
  • Difficoltà a dormire durante la notte
  • Risveglio troppo precoce
  • Sonno non ristoratore o di scarsa qualità
  • Percezione del “danno” il giorno successivo

 

L'insonnia quindi, comporta sia disturbi del sonno che sintomi diurni. La durata e/o la qualità del sonno insufficienti sono associate ad un alto grado di sofferenza sia fisica che mentale ed alla compromissione delle attività quotidiane. Gli effetti dell'insonnia possono avere un impatto su quasi ogni aspetto della vita, influendo negativamente sulle prestazioni lavorative, compromettendo il processo decisionale e danneggiando le relazioni interpersonali. Nella maggior parte dei casi, le persone con insonnia riferiscono di un peggioramento complessivo della qualità di vita.

 

L’insonnia può essere un segno o un sintomo di altri disturbi neuropsichiatrici, ma rappresenta anche un importante fattore di rischio per lo sviluppo di altre condizioni patologiche.

 

Il rischio di sviluppare insonnia è circa 2 volte più alto nei pazienti con patologie croniche concomitanti (es.: malattie cardiache, ipertensione, diabete, artrite, problemi neurologici) rispetto alle persone sane e questo rischio aumenta con l'aumentare del numero di disturbi medici. 

 

 

DISTURBI DEL RITMO CIRCADIANO

 

Sono un gruppo di differenti disturbi che hanno in comune alterazioni del ritmo sonno-veglia o un disallineamento tra il ritmo circadiano endogeno e il programma sonno-veglia richiesto dall'ambiente fisico o dal programma sociale o professionale dell’individuo. Le alterazioni del ritmo sonno-veglia provocano a seconda dei casi eccessiva sonnolenza, insonnia o entrambe, confusione mattutina e sono causa di un disagio clinicamente significativo o di compromissione delle funzioni sociali e lavorative dell’individuo affetto.

Diagnosi

INSONNIA

 

Ognuno può aver affrontato occasionalmente una o più notti insonni ed in molti casi ciò può essere dovuto a diversi fattori come stress, preoccupazioni, risveglio ritardato, assunzione di sostanze stimolanti, cattiva digestione. Questo non significa soffrire di insonnia. Per ricevere una diagnosi di insonnia uno o più dei sintomi tipici devono verificarsi almeno tre volte alla settimana per almeno un mese e non esclusivamente in presenza di altre condizioni mediche (malattie mentali, malattie cardiache, dolore, ecc.) o degli effetti di determinate sostanze (stimolanti, farmaci, ecc.).

 

La diagnosi di insonnia è esclusivamente clinica, per questo è sempre necessario rivolgersi ad un medico specialista per una formulazione corretta ed evitare in ogni caso di ricorrere ad automedicazione.

 

Attraverso una raccolta dettagliata delle informazioni cliniche, l’esame obiettivo e l’eventuale ausilio di altre tecniche di indagine più specifiche, il medico determinerà se l’insonnia sia secondaria ad un altro disturbo medico, all'uso di determinate sostanze, ad altro disturbo mentale o se sia dovuta ad abitudini errate.

 

Per un esame più approfondito del sonno si fa ricorso alla Polisonnografia, con la quale si registra, durante un’intera notte, una serie di parametri fisiologici, come il movimento della cassa toracica e dell’addome, il flusso d’aria che transita nella cavità oronasale, la saturazione dell’ossigeno nel sangue e la frequenza cardiaca.

 

Tradizionalmente, tre misure principali sono usate per definire la fisiologia del sonno:

 

  • l'elettroencefalogramma (convenzionalmente abbreviato come "EEG") che traduce l'attività cerebrale in onde elettriche
  • l'elettrooculogramma (convenzionalmente abbreviato come "EOG") che registra i movimenti oculari e li traduce in onde elettriche
  • l'elettromiogramma (convenzionalmente abbreviato come "EMG") che registra l'attività muscolare

 

 

DISTURBI DEL RITMO CIRCADIANO

 

Come per l’insonnia anche la diagnosi di un disturbo del ritmo circadiano è prettamente clinica ed anche in questo caso il medico specialista, per poter formulare la diagnosi potrà avvalersi, oltre che di una dettagliata anamnesi, di altre tecniche di indagine più specifiche, come ad es. prelievi ematici, esami strumentali o questionari. 

 

Di seguito vengono riportati i diversi disturbi del ritmo circadiano così come catalogati nella terza edizione della Classificazione Internazionale dei Disturbi del Sonno (ICSD), redatta in collaborazione con l’American Academy of Sleep Medicine.

 

  • Disturbo della fase del sonno ritardata: i pazienti (più spesso adolescenti) vanno a letto e si svegliano tardi (ad es. 03:00 - 11:00) rispetto ai normali standard della società ed hanno difficoltà ad anticipare il tempo del periodo di sonno. Questo comporta difficoltà a svegliarsi al mattino o un'eccessiva sonnolenza diurna; infatti i pazienti spesso si presentano dal medico perché il rendimento scolastico/lavorativo è scarso o perché troppo spesso assenti da scuola o dal posto di lavoro. Devono essere distinti i soggetti che restano svegli o dormono fino a tardi per scelta, da coloro che non riescono ad addormentarsi o svegliarsi prima, pur essendo intenzionati a farlo.
  • Disturbo della fase del sonno anticipata: al contrario del Disturbo della fase del sonno ritardata, i pazienti (più spesso anziani) vanno a letto e si svegliano presto (ad es. 19:00 - 03:00) rispetto ai normali standard della società ed hanno difficoltà a posticipare il risveglio ed il sonno. 
  • Disturbo del ritmo sonno-veglia irregolare: i pazienti hanno difficoltà a sincronizzare il tempo del sonno con i normali standard sociali.  I pazienti dormono in periodi irregolari durante il giorno e la notte, con il periodo di sonno più lungo in genere inferiore alle 4 ore e con frequenti pisolini. Il disturbo del ritmo sonno-veglia irregolare è più comunemente osservato nelle malattie neurodegenerative, come la demenza. 
  • Disturbo del ritmo sonno-veglia non circadiano: questa condizione è caratterizzata da un ritmo sonno-veglia, non circadiano, ovvero non sincronizzato nelle 24 ore. Il ciclo sonno-veglia rimane generalmente costante di lunghezza, ma è superiore alle 24 ore, determinando un ritardo dei tempi di sonno e veglia da 1 a 2 ore ogni giorno senza che il paziente riesca a “riallinearsi”. Questo disturbo è più diffuso tra le persone non vedenti che non possono percepire la presenza e l’assenza della luce, input fondamentale per la regolazione del ciclo sonno-veglia. 
  • Disturbo da turni di lavoro: si verifica quando il soggetto svolge un lavoro organizzato in turni su base regolare programmata e soprattutto se la programmazione include turnazione notturna.  I sintomi comprendono persistente ed eccessiva sonnolenza sul posto di lavoro e disturbi del sonno a casa e si risolvono tipicamente quando l'individuo ritorna ad una routine giornaliera. Sebbene l'eziologia sia leggermente diversa, le persone che viaggiano su molti fusi orari con frequenza elevata possono sperimentare effetti simili.
  • Jet lag: condizione che si verifica quando si attraversano rapidamente vari fusi orari (di solito più di due) come avviene nel caso di un lungo viaggio in aereo, a causa dell'alterazione dei normali ritmi circadiani. I sintomi più comuni sono sonnolenza, stanchezza, confusione e meno frequentemente emicrania. L’adattamento a questa condizione avviene con un'alta variabilità da persona a persona e più difficilmente se si viaggia da ovest a est.
  • Disturbo del ritmo sonno-veglia senza specificazione

Trattamento

Come già accennato, l'insonnia acuta è molto comune e non richiede un trattamento specifico in tutti i casi. L'insonnia cronica, com’è facilmente intuibile, impatta notevolmente sulla qualità di vita del paziente e deve essere trattata tempestivamente e adeguatamente assieme alle eventuali patologie concomitanti che ne hanno promosso l’insorgenza o che si sono manifestate successivamente ad essa.

 

Le opzioni terapeutiche per l’insonnia e i disturbi del ritmo circadiano includono trattamenti psicologici e farmacologici che possono essere utilizzati da soli o in combinazione.

 

La scelta del trattamento psicologico o farmacologico dipende, oltre che dalla diagnosi, da fattori quali la gravità della malattia, l’età, lo stile di vita, la risposta del paziente a precedenti trattamenti e la presenza di comorbidità mediche o disturbi psichiatrici.

 

L’automedicazione e l’utilizzo di sostanze d’abuso (alcol e stupefacenti) sono assolutamente da evitare. È fondamentale rivolgersi tempestivamente al medico in quanto, nella maggior parte dei casi, detti disturbi tendono a rispondere bene alle terapie prescritte. 

 

 

Trattamento farmacologico

 

Non bisogna aver paura di iniziare un trattamento farmacologico dietro prescrizione medica. Sono disponibili opzioni terapeutiche di indubbia efficacia e la scelta del principio attivo con cui iniziare la terapia è spesso legata alla volontà di minimizzare gli effetti indesiderati e le reazioni avverse che possono accompagnare il loro uso.

 

Vi sono diversi farmaci che possono essere utilizzati come ipnotici o ipnoinducenti. Le sostanze disponibili includono Benzodiazepine e Agonisti del recettore per le benzodiazepine, antidepressivi, antipsicotici, antistaminici, sostanze fitoterapiche e melatonina.

 

Durante la terapia è importante instaurare un dialogo costante con il medico, informandolo dell’efficacia della terapia prescritta e dell’insorgenze di eventuali effetti indesiderati. È altrettanto importante seguire alla lettera le indicazioni del medico per evitare lo sviluppo di fenomeni spiacevoli come tolleranza, dipendenza e sedazione, tipici di alcuni ipnotici, soprattutto se assunti con modalità e tempi non adeguati.

 

 

Trattamento non farmacologico

 

I trattamenti non farmacologici svolgono un ruolo fondamentale nella gestione dell’insonnia e dei disturbi del ritmo circadiano. Tra i trattamenti non farmacologici più utilizzati nella terapia dell’insonnia e/o dei disturbi del ritmo circadiano possiamo menzionare:

 

  • Igiene del sonno: un insieme di semplici regole da seguire che a volte rappresentano il solo trattamento di cui necessitano i pazienti con problemi lievi. In generale si considera particolarmente indicato programmare il ritmo sonno/veglia in modo regolare; usare il letto solo per dormire o per l’attività sessuale; esporsi alla luce solare durante il giorno ed evitare l’esposizione a fonti di luce intensa prima di coricarsi ed in caso di risvegli notturni; evitare di assumere bevande alcoliche o stimolanti; creare un ambiente favorevole al sonno.
  • Terapia cognitivo-comportamentale per l’insonnia (CBT-I): a seconda del disturbo e dei sintomi manifestati dal paziente, consiste solitamente in un insieme di interventi che possono prevedere psicoeducazione/igiene del sonno, tecniche di rilassamento, terapia di controllo degli stimoli, terapia di restrizione del sonno.
  • Esposizione alla luce: essa prevede l’esposizione alla luce (anche artificiale) in tempi e luoghi prestabiliti (solitamente al risveglio) e l’evitamento delle fonti luminose dopo una certa ora (anche con l’ausilio di altri dispositivi come occhiali da sole). Può essere praticata anche inassociazione ad altri trattamenti per la gestione dell’insonnia e di diversi disturbi del ritmo circadiano.

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