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DISTURBO BIPOLARE

Il disturbo bipolare, precedentemente noto come sindrome maniaco-depressiva, è una grave malattia cronica, permanente, con decorso variabile caratterizzata da fluttuazioni del tono dell’umore e dell'energia che vanno da episodi di mania o ipomania a episodi alternati di depressione, intervallati da periodi di benessere. Le fluttuazioni di umore tra gli estremi della tristezza e della gioia sono comuni nella vita, in particolare in conseguenza di eventi stressanti, tuttavia, quando gli sbalzi d'umore sono sproporzionati e persistenti, e comportano notevoli difficoltà o compromissione, potrebbe esserci un disturbo affettivo sottostante. Nel disturbo bipolare questi cambiamenti dell’umore diventano patologici perché sono imprevedibili, incontrollabili, prolungati, estremi, eccessivi e accompagnati da altri cambiamenti nei pensieri e nel modo di comportarsi.

 

Colpisce oltre l'1% della popolazione mondiale indipendentemente dalla nazionalità, dall'origine etnica o dallo status socioeconomico. Il disturbo bipolare viene diagnosticato principalmente in età adulta ed è una delle principali cause di disabilità tra i giovani. Colpendo la popolazione economicamente attiva, tale disturbo comporta costi elevati per la società. Si può manifestare in associazione a diverse patologie concomitanti (comorbilità) psichiatriche e mediche e determinare deficit funzionali e riduzione della qualità di vita. 

 

Il ruolo della valutazione clinica è fondamentale per la gestione di questo tipo di disturbi ed il primo passo da intraprendere è sicuramente la visita dal medico il quale dopo un’attenta diagnosi, potrà prescrivere gli interventi più opportuni per alleviare i sintomi.

 

 

Origine

Il disturbo Bipolare è una malattia a patogenesi multifattoriale dovuta da complesse interazioni tra fattori genetici predisponenti, fattori ambientali ed alterazioni della biochimica cerebrale.

 

Il Disturbo Bipolare è  uno dei disturbi psichiatrici con il più alto tasso di familiarità, molto spesso infatti, soggetti che ne soffrono hanno avuto episodi simili in famiglia. Sebbene molte varianti genetiche in comune con la schizofrenia siano state individuate quali fattori di rischio per lo sviluppo di questa patologia, la genetica non basta a spiegarne l’insorgenza. 

 

Il cervello dei pazienti con disturbo bipolare presenta squilibri nei sistemi neurotrasmettitoriali. I neurotrasmettitori cerebrali sono sostanze necessarie per il trasferimento dell’informazione da un neurone all’altro e sono il target di numerosissimi farmaci o sostanze ad azione centrale. I principali neurotrasmettitori coinvolti nella fisiopatologia del Disturbo Bipolare sono Noradrenalina o Norepinefrina, Dopamina e Serotonina.

 

Anche un’alterata modulazione della plasticità sinaptica e neurale sembra essere alla base dell’insorgenza di questo disturbo. I neuroni, non sono cellule “immobili”, bensì formano o distruggono continuamente contatti tra loro (cosiddetto trofismo neuronale), fenomeno alla base di processi come l’apprendimento e la memoria. La progressiva perdita/riduzione delle proprietà plastiche dei neuroni di specifiche aree cerebrali, coinvolte nel controllo delle emozioni e dell’apprendimento, fa sì che il soggetto riduca la capacità di adattamento agli stimoli ambientali.

 

Infine, un gran numero di sostanze di abuso, farmaci e diverse condizioni mediche possono essere associati a fenomeni maniacali a seguito di intossicazione, sospensione o assunzione, tra esse ricordiamo: alcol, fenciclidina, allucinogeni, farmaci sedativi-ipnotici, farmaci ansiolitici, anfetamine, cocaina o altri stimolanti.  

Sintomi

Come già accennato, il Disturbo Bipolare è caratterizzato dall'alternanza fra Mania e Depressione unita ad altri disturbi tipici delle psicosi e intervallata da periodi di relativo benessere.

 

La mania è un periodo definito di umore persistentemente elevato, euforico, espanso o irritabile e di aumento anomalo e persistente dell’attività finalizzata o dell’energia, dalla durata definita nel tempo. Durante queste fasi la mimica e la gestualità appaiono estremamente vivaci o esagerate, il linguaggio è prolisso, il tono della voce alto. Il soggetto non riesce a stare fermo a lungo: è evidente un intenso incremento sia delle attività lavorative che degli hobbies che però, soprattutto con il progredire della malattia, appaiono disorganizzate, confuse e non finalizzate. Nell’episodio maniacale è costante una diminuzione delle ore totali di sonno per mancanza della sensazione di stanchezza, aumento o riduzione dell’appetito, aumento del desiderio sessuale. Un’alta percentuale di pazienti con un episodio maniacale acuto può presentare sintomi psicotici. Il pensiero di questi soggetti è caratterizzato da idee di grandezza, megalomania, ipervalutazione delle proprie capacità e competenze fino ad arrivare a veri e propri deliri. Durante questi periodi il paziente molto spesso assume comportamenti potenzialmente rischiosi in virtù della convinzione di “potercela fare” e della mancanza di regole o vincoli auto-imposti.  Il soggetto si lancia in imprese azzardate, impulsive, a volte illegali come spese esagerate e futili non adeguate alle proprie possibilità, guida spericolata, gioco d’azzardo, o altro e può in alcuni casi diventare violento o aggressivo. Nella maggioranza dei casi il paziente non ha una coscienza di malattia.

 

L’ipomania, come suggerisce il termine stesso, presenta la stessa sintomatologia della mania, ma con sintomi meno marcati e duraturi nel tempo. In un episodio ipomaniacale il disturbo del funzionamento può essere notato da altri, ma generalmente non causa grave menomazione, anzi, in alcuni casi di ipomania, il funzionamento professionale potrebbe persino migliorare in modo transitorio a causa della maggiore produttività e del buon umore. Nell’ipomania generalmente non sono presenti manifestazioni psicotiche.

 

La fase depressiva spesso segue quella maniacale e ipomaniacale, rappresentandone l’opposto. La Depressione Bipolare si presenta con caratteristiche molto simili alla Depressione Maggiore. Nei tipici episodi depressivi il paziente soffre di abbassamento del tono dell'umore, riduzione dell’energia, incapacità di provare piacere, interesse o gioia per attività che prima ne davano, ridotta capacità di concentrazione.  Il sonno e l’appetito possono aumentare o diminuire. L'autostima e la fiducia in sé stessi sono quasi sempre ridotte, sono spesso presenti idee di colpa o inutilità. Le persone con disturbo bipolare dell'umore sono ad alto rischio di morte per suicidio, in particolare quando il disturbo non viene trattato.

 

Le fasi maniacali, ipomaniacali o depressive possono avere durate diverse, possono alternarsi in maniera più o meno rapida con eventuali periodi di relativo benessere a seconda della tipologia di disturbo bipolare diagnosticata. Il passaggio da un episodio depressivo a un episodio maniacale o ipomaniacale può verificarsi sia spontaneamente che durante il trattamento della depressione. Può capitare anche che il paziente presenti sintomi depressivi in concomitanza con un episodio ipomaniacale e viceversa, più spesso durante il passaggio da una fase all’altra: in questo caso si parla di Stati Misti.

 

È di fondamentale importanza contattare quanto prima uno Specialista nel caso si riconoscano in sé o nelle persone care i segni e i sintomi sopra descritti. 

Diagnosi

La diagnosi accurata del disturbo bipolare non è semplice nella pratica clinica perché l'esordio è più comunemente un episodio depressivo e sembra simile alla Depressione Maggiore (o Unipolare), mentre eventuali fasi Ipomaniacali potrebbero non essere state rilevate correttamente dal paziente e/o dai suoi familiari.

 

Una diagnosi corretta del disturbo bipolare viene agevolata, in misura sostanziale, da un colloquio diretto oltre che con il paziente, con i suoi parenti, soprattutto per la rilevazione di periodi ipomaniacali e per la conoscenza dell’andamento della malattia nel tempo. L'instabilità del tono dell'umore è presente non solo nel Disturbo Bipolare, ma anche in molti altri disturbi psichiatrici, come il disturbo da deficit di attenzione- iperattività (ADHD), la schizofrenia, i disturbi d'ansia, l’abuso di sostanze, i disturbi di personalità.

 

Il Manuale diagnostico e statistico dei disturbi mentali dell’American Psychiatric Association (noto anche con la sigla DSM-5), uno dei sistemi classificativi e descrittivi per i disturbi mentali o psicopatologici più utilizzati da medici di tutto il mondo, riconosce per un episodio Depressivo Maggiore gli stessi criteri diagnostici della Depressione Bipolare. Tuttavia, la diagnosi differenziale tra Depressione Bipolare e Unipolare è essenziale ai fini dell’impostazione di una terapia adeguata, in quanto vi sono farmaci che potrebbero risultare utili nell’una e controindicati nell’altra.

 

Rispetto alla Depressione Maggiore, la Depressione Bipolare di solito ha un'età di insorgenza più precoce, ha un inizio e un'insorgenza improvvisi, è più spesso legata all'abuso di sostanze ed innescata da fattori di stress in fase iniziale. Sintomi atipici come ipersonnia, instabilità del peso, psicosi, ritardo psicomotorio e catatonia, pur essendo descritti nei pazienti con Depressione Unipolare sono più comuni nella depressione bipolare, mentre i disturbi somatici sono più frequenti nella depressione unipolare.

 

Il DSM-5 riconosce nella categoria Disturbo Bipolare e disturbi correlati:

 

  • Disturbo Bipolare I
  • Disturbo Bipolare II
  • Disturbo Ciclotimico
  • Disturbo Bipolare e disturbi correlati indotto da sostanze/farmaci
  • Disturbo Bipolare e disturbi correlati dovuto a un’altra condizione medica
  • Disturbo Bipolare e disturbi correlati con altra specificazione
  • Disturbo Bipolare e disturbi correlati senza specificazione

 

Le differenze tra i diversi tipi di Disturbo Bipolare risiedono sostanzialmente, nell’intensità e nella durata dei sintomi maniacali e/o dei sintomi depressivi.

 

È necessaria infine un’attenta valutazione e una gestione tempestiva e completa dell'ideazione suicidaria nei pazienti con disturbo bipolare. 

Trattamento

Il primo passo nella gestione del disturbo bipolare consiste nel confermare la diagnosi di mania o ipomania e definire lo stato dell'umore del paziente, poiché l'approccio terapeutico differisce considerevolmente per l'ipomania, la mania, la depressione e l'eutimia (tono dell’umore equilibrato). Oltre alla fase della malattia diversi altri fattori possono influenzare le strategie farmacologiche e psicologiche, tra cui la presenza di comorbilità mediche e psichiatriche, le risposte a trattamenti precedenti, la volontà del paziente. 

 

A causa della recidiva e della cronicità del disturbo bipolare, non solo è fondamentale il trattamento acuto per la gestione degli episodi di alterazione dell'umore, ma sono importanti anche gli approcci farmacologici e psicologici per la prevenzione di ulteriori episodi.

 

Il trattamento iniziale di un episodio acuto ha l’obiettivo di garantire la sicurezza del paziente e delle persone vicine e raggiungere la stabilizzazione clinica e funzionale con effetti collaterali minimi. Nella gestione a lungo termine invece, gli obiettivi principali sono quelli di prevenire la ricorrenza degli episodi e assicurare la funzionalità dell’individuo.

 

 

Trattamento farmacologico

 

La terapia farmacologica del disturbo bipolare si basa su più categorie di farmaci che possono essere prescritti in monoterapia o in associazione. Gli stabilizzatori del tono dell’umore rappresentano la classe di farmaci più utilizzata nella cura del disturbo bipolare e al loro interno troviamo farmaci con meccanismi d’azione molto diversi tra loro, soprattutto antiepilettici.  A seconda dei casi, gli stabilizzatori dell’umore possono essere associati ad antipsicotici o antidepressivi.

 

Come accade per molte altre patologie croniche, è importante sottolineare come il dialogo costante tra medico e paziente sia fondamentale, soprattutto all’inizio della terapia, per adattare di volta in volta la stessa rispetto ai cambiamenti clinici del paziente e per migliorarne l’adesione a lungo termine. È bene infine ricordare che l’aderenza alla terapia può essere scarsa nel paziente Bipolare e che la scarsa aderenza aumenta considerevolmente il rischio di recidive.

 

Anche diverse molecole commercializzate in Italia come Integratori Alimentari (Nutraceutici) o supplementi, hanno dimostrato di poter essere utili coadiuvanti nel mantenimento delle funzioni fisiologiche di pazienti con Disturbo Bipolare.

 

 

Trattamento non farmacologico

 

Associare una psicoterapia adattata all'età o allo stadio della malattia al trattamento farmacologico (come la psicoterapia cognitivo-comportamentale (CBT) o la Terapia interpersonale e dei ritmi sociali (IPSRT) o altre), può costituire un’opzione terapeutica, soprattutto per il trattamento della Depressione Bipolare.

 

È bene sottolineare che, come per l’assunzione di farmaci, il paziente può trarre il beneficio maggiore da questo tipo di interventi (sia in acuto che in cronico) a condizione che venga scelto l’approccio più idoneo (anche in base alle richieste del paziente), che tali approcci siano attuati da terapeuti qualificati e che siano rispettate le giuste tempistiche.

 

Per gli episodi acuti in pazienti resistenti al trattamento, in particolare nei pazienti con caratteristiche psicotiche o catatoniche, può essere utilizzata anche la terapia elettroconvulsivante (ECT), che consiste nel passaggio mediante l’apposizione di elettrodi, di corrente elettrica alternata attraverso il cervello. 

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