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DOLORE

Il dolore viene definito dall’Associazione Internazionale per lo Studio del Dolore (IASP) come “un’esperienza spiacevole, sensoriale ed emozionale, correlata con un danno tissutale o descritta in tali termini”. In questa definizione vi sono due elementi importanti: “l’esperienza” come ultimo atto e il “danno” come primo fattore responsabile. 

 

L’esperienza dolorosa è frutto di una complessa integrazione di processi sensoriali, emozionali ed affettivi e come tale costruisce la base per l’interpretazione di ogni altro dolore provato successivamente. Il dolore inoltre è un’esperienza soggettiva: è dolore ciò che ciascuno di noi dice di essere dolore.

 

La parola “danno” sta ad indicare che il dolore ha una sua origine in una lesione del nostro corpo che, a sua volta, è in grado di generare meccanismi patogenetici. Per questo motivo il dolore riveste un ruolo protettivo fondamentale in quanto indica che nell’organismo sta accadendo qualcosa di nocivo e fa sì che mettiamo in atto (in modo istintivo o meditato) comportamenti adeguati per evitare un danno maggiore (es.: ritrarre l’arto a contatto con oggetti molto caldi). Tuttavia, se il dolore persiste per diverso tempo e non può più essere associato ad un danno, esaurisce il suo compito protettivo e da sintomo diviene esso stesso malattia. 

 

Il dolore rappresenta il motivo più frequente per cui i pazienti si rivolgono al medico dato che moltissime malattie sono accompagnate da dolore, sia come parte del quadro clinico, sia come elemento dominante e rappresenta uno dei primi sintomi per i quali è stato richiesto un intervento terapeutico nella storia della medicina.

 

Il dolore ha un impatto sociale ed economico rilevante, con costi stimati anche superiori a quelli delle malattie cardiache, dei tumori e del diabete. 1 famiglia su 3 in Europa vive con una persona che soffre di dolore e anche in Italia ne sono affetti diversi milioni di cittadini. L’incidenza e la prevalenza del dolore aumentano con l’avanzare dell’età. Tra i pazienti over 65 il dolore è un sintomo molto comune che può colpire sino al 50% della popolazione. 

 

 

Origine

La percezione del dolore origina da strutture cellulari specializzate del sistema somatosensoriale, chiamate nocicettori e localizzate nella pelle, nei tessuti sottocutanei, nelle articolazioni, in alcuni organi o intorno ad essi.  Stimoli “nocicettivi” (dal latino nocere: nuocere) provenienti dall’esterno e dall’interno, abbastanza forti da essere in grado di minacciare l’integrità del corpo (anche potenzialmente), attivano i nocicettori che trasformano queste sollecitazioni in una serie di impulsi elettrici (potenziali d’azione), che raggiungono il midollo spinale. Dal midollo spinale, l’informazione viene trasferita da un neurone all’altro grazie a diverse sostanze chiamate Neurotrasmettitori e raggiunge infine il Sistema Nervoso Centrale, in particolare la corteccia sensoriale. Solo allora la sensazione dolorifica viene percepita.

 

Gli stati dolorosi possono essere appresi dal corpo, creando la cosiddetta memoria del dolore. 

 

Ripetute stimolazioni (es. in una condizione di dolore prolungato) possono sensibilizzare i neuroni del midollo spinale o delle altre vie che portano alla corteccia, in maniera tale che uno stimolo periferico meno intenso sia in grado di provocare dolore (fenomeno di sensibilizzazione centrale). 

 

Anche particolari sostanze che vengono rilasciate quando un tessuto è danneggiato, incluse quelle coinvolte nell’infiammazione, possono sensibilizzare i nocicettori periferici. 

 

Le informazioni dolorifiche sono regolate a vari livelli, ad opera di circuiti neuronali e di mediatori neurochimici (es. endorfine), in modo da aumentare o ridurre la percezione e la risposta al dolore. Queste vie regolatorie sono alla base degli effetti terapeutici dei principali farmaci utilizzati nel trattamento del dolore. Anche diversi fattori psicologici (es. tono dell’umore) o patologici (es. disturbi del sonno) possono influenzare marcatamente la percezione e le differenti reazioni al dolore. 

Classificazione

Non esiste ancora oggi una classificazione del dolore come malattia a sé stante, tuttavia esistono in letteratura molti tentativi di classificazione del dolore in base a differenti variabili. Qui di seguito vengono presentate alcune di queste classificazioni.

 

 

Classificazione in base alla durata

 

  • Dolore acuto: può essere fisiologico (proprio del funzionamento sano di un organismo) e patologico (eccezionale, anormale, eccessivo rispetto al funzionamento sano di un organismo). Il dolore acuto fisiologico è sempre causato da uno stimolo di intensità sufficiente a generare l’attivazione dei nocicettori (es.: lo stimolo termico caldo). Dura in genere pochi secondi ed è di intensità proporzionale alla causa che lo ha generato. Il dolore acuto patologico è invece causato da un danno tissutale (es.: una ferita), si mantiene per un tempo breve (ore o giorni) e scompare con la guarigione del danno tissutale 
  • Dolore cronico: è sempre patologico. Si definisce cronico un dolore che continua a persistere oltre il tempo ragionevole per il normale decorso di una malattia. A seconda degli autori questo tempo viene anche quantificato in tre, sei o dodici mesi. Il dolore cronico può essere dovuto alla presenza di una malattia cronica, alla presenza di meccanismi patologici propri in grado di mantenere un dolore continuo e persistente nel tempo o ancora a modificazioni biologiche, psicologiche e sociali che possono instaurarsi dopo una lesione o malattia iniziale.

 

 

Classificazione in base alle cause

 

  • Dolore idiopatico: definizione relativa a quelle forme in cui non si riconosce una causa evidente in grado di spiegare la presenza del dolore. Tra le condizioni cliniche più rappresentative ricordiamo la nevralgia essenziale del trigemino e la fibromialgia. 
  • Dolore nocicettivo: è il dolore che nasce da un danno anche potenziale ai tessuti (ossa, tendini, muscoli, articolazioni, mucose, organi), con esclusione del sistema nervoso, e che è dovuto alla attivazione dei nocicettori. Il dolore nocicettivo può essere distinto in somatico (quando origina dai nocicettori localizzati nella pelle, nei tessuti sottocutanei o nelle articolazioni) o viscerale (quando origina dai nocicettori presenti nelle viscere e nel tessuto connettivo circostante). 
  • Dolore neuropatico: è il dolore causato da una lesione o da una malattia del sistema nervoso. Si distingue in dolore neuropatico periferico e dolore neuropatico centrale in base alla sede della lesione o della malattia. Alcune tra le principali sindromi cliniche neuropatiche periferiche sono le neuropatie diabetiche, la sindrome dell’arto fantasma, l’Herpes Zoster (fuoco di Sant’Antonio) e la nevralgia del trigemino, mentre tra le sindromi neuropatiche centrali ricordiamo la Sclerosi Multipla e le lesioni ischemiche cerebrali. 
  • Dolore misto: causato da una combinazione dei meccanismi patologici che portano al dolore nocicettivo e al dolore neuropatico.

 

Il dolore cronico può avere un impatto estremamente negativo sulla qualità della vita di chi ne soffre e, in certi casi, è altamente invalidante e può coinvolgere la sfera cognitiva ed emozionale dei pazienti: ad esempio i sintomi depressivi, in soggetti con dolore cronico di varia natura, sono superiori rispetto alla popolazione sana. Per questi motivi è necessario affidarsi sempre a uno specialista che guiderà il paziente attraverso un percorso diagnostico-terapeutico mirato, frequentemente multidisciplinare.

 

Il clinico valuterà attraverso l’utilizzo di specifici strumenti (esami strumentali, di laboratorio, questionari, ecc.) la causa, la gravità, la qualità e la natura del dolore, nonché le sue ripercussioni sulle attività quotidiane, l'umore, i fenomeni cognitivi e il sonno. È molto importante riconoscere clinicamente la tipologia dei sintomi dolorosi, poiché ciascuna tipologia di dolore può richiedere una strategia terapeutica diversa.

Trattamento

Una volta stabilite correttamente la tipologia e l’origine del dolore di cui soffre il paziente, il clinico potrà identificare un trattamento o una combinazione di trattamenti che garantiscano il sollievo dal dolore.

 

Il trattamento farmacologico del dolore è essenziale sebbene la sua efficacia non sia sempre prevedibile. Gli antidolorifici o analgesici sono tra i farmaci più ampiamente prescritti. La scelta terapeutica sarà basata oltre che su una corretta diagnosi, anche sul profilo di tollerabilità delle varie molecole, sulle possibili interazioni farmacologiche e su altre eventuali patologie concomitanti.

 

Di seguito una breve descrizione delle tipologie di farmaci più usate nella terapia del dolore.

 

 

Farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS)

 

I FANS comprendono numerose molecole ed esistono in diverse forme, per uso cutaneo in pomate, in compresse e capsule per via orale, in sistemi per assorbimento transdermico (comunemente definiti cerotti medicati) o in supposte. Possono anche essere somministrati per via endovenosa o intramuscolare. Essi vengono prescritti come antidolorifici generici, come antinfiammatori per diminuire l'infiammazione in patologie muscolo-scheletriche e reumatiche, in post-chirurgia e come antipiretici per diminuire la temperatura corporea in caso di febbre. Alcuni di essi sono in grado anche di ridurre l’aggregazione piastrinica e vengono prescritti per questo specifico scopo. 

 

Tutti i FANS agiscono sul metabolismo di precursori di diverse molecole coinvolte nel processo infiammatorio, bloccando in maniera più o meno reversibile il sito di legame di un enzima, la ciclossigenasi, esistente in due isoforme: COX-1 e COX-2. 

 

Sebbene la maggior parte di essi (soprattutto ai dosaggi più bassi) siano dispensati in Italia come medicinali da banco, è bene ricordare che andrebbero sempre assunti dopo aver consultato un medico che indicherà la molecola, i tempi e i dosaggi più appropriati.

 

 

Farmaci antinfiammatori steroidei

 

I corticosteroidi sono un gruppo di ormoni, prodotti dalla corteccia delle ghiandole surrenali, appartenenti alla classe degli steroidi. Oltre alla regolazione della risposta infiammatoria, sono coinvolti in una varietà di meccanismi fisiologici, come la regolazione del sistema immunitario, del metabolismo e del livello di elettroliti nel sangue.

 

Gli steroidi orali sono spesso utilizzati nel trattamento del dolore cronico quando questo ha origine infiammatoria. Vengono ampiamente prescritti nelle malattie reumatiche, nelle vasculiti e nelle patologie infiammatorie neurologiche (come nella sindrome del tunnel carpale). 

 

 

Analgesici Oppioidi

 

Sono sostanze naturali (oppiacei) o sintetiche che modulano la trasmissione del dolore diminuendone la percezione e aumentando la tolleranza. Il loro meccanismo d’azione è dovuto al legame con specifici recettori (recettori oppioidi MOP, DOP e KOP) presenti soprattutto nel sistema nervoso centrale al livello spinale, ma anche nell’apparato gastrointestinale. 

 

L’utilizzo terapeutico degli oppiacei ha origini antichissime e ancora oggi essi rappresentano gli analgesici più efficaci per il trattamento del dolore severo. È ormai noto come tali farmaci possano essere causa di sviluppo di episodi di abuso e di dipendenza patologica, nonché passibili di tolleranza all’effetto antidolorifico. In generale, seguire pedissequamente le indicazioni del medico circa le modalità e le tempistiche di assunzione della terapia riduce al minimo il rischio di insorgenza di questi effetti avversi. Gli oppioidi non devono MAI essere sospesi o ridotti senza prima aver consultato il medico.

 

 

Antidepressivi

 

Determinati antidepressivi sono considerati i farmaci di prima scelta nel trattamento di alcuni tipi di sindromi dolorose, in particolar modo delle neuropatie periferiche e centrali. Il meccanismo d’azione principale, ma non l’unico, di tutti gli antidepressivi (con modalità molto diverse tra le varie molecole) è il ripristino della concentrazione di neurotrasmettitori (messaggeri chimici che permettono lo scambio di informazioni tra neuroni e la trasmissione dell’impulso) che, nel dolore, aumenta l’attivazione delle vie inibitorie discendenti.

 

 

Anticonvulsivanti

 

Molti farmaci antiepilettici sono utilizzati efficacemente nella terapia del dolore e alcuni di essi rappresentano la prima linea di trattamento in alcune tipologie di dolore. Gli antiepilettici, in generale riducono l’eccitabilità delle cellule nervose e/o la trasmissione dell’impulso eccitatorio incontrollato, azione particolarmente utile per alleviare il dolore con componente neuropatica. 

 

 

Altri

 

Alcune molecole con proprietà anestetizzanti locali trovano impiego in determinate forme di dolore. Anche diverse molecole commercializzate in Italia come Integratori Alimentari (Nutraceutici) o supplementi, hanno dimostrato di poter essere utili coadiuvanti nel mantenimento delle funzioni fisiologiche di pazienti con diverse tipologie di dolore.

Suggerimenti

Recentemente è stata emanata la Legge 15 marzo 2010, n. 38 concernente “Disposizioni per garantire l'accesso alle cure palliative e alla terapia del dolore”.

 

Essa sancisce all’art. 1 “il diritto del cittadino ad accedere alle cure palliative e alla terapia del dolore”, ed individua tre reti di assistenza dedicate alle cure palliative, alla terapia del dolore e al paziente pediatrico. 

 

Gli aspetti più rilevanti introdotti dal provvedimento legislativo sono:

 

  • La rilevazione del dolore all’interno della cartella clinica in termini di caratteristiche, evoluzione nel tempo ed interventi terapeutici.
  • La promozione dell’attivazione e dell’integrazione di reti della terapia del dolore e delle cure palliative su base regionale e in modo uniforme su tutto il territorio nazionale.
  • Semplificazione delle procedure di accesso ai medicinali impiegati nella terapia del dolore (oppiacei non iniettabili) attraverso la modifica delle leggi in materia. 
  • Individuazione e formazione di specifiche figure professionali con competenze in materia di cure palliative e di terapia del dolore connesso alle malattie neoplastiche e a patologie croniche e degenerative.

 

Altre informazioni utili, così come tutte le normative in materia sono disponibili per la consultazione sul sito del Ministero della Salute: http://www.salute.gov.it

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